De ene kant van het medaillon bevat een portret van Sandrina Louisa Holthuysen-Lepeltak (1793-1856), moeder van de schenkster. Op de andere kant is van haar haar een compositie aangebracht van korenaren en een vergeet-mij-nietje, alsmede het monogram van de geportretteerde. Mogelijk is het medaillon vervaardigd als een souvenir triste, na het overlijden van mevrouw Holthuysen-Lepeltak in 1856.